樊永亮
主治医师 心外科
上海市第一人民医院 三甲

心脏透性损伤的部位以右心室最常见（约占47%），其次为左心室（34%），右心房（14%）和左心房（10%），心脏穿透性损伤的病理改变取决于损伤的部位和裂口大小，及心包破损伤的程度，左心室的破裂伤引起的心包内出血和功能损害，显然比右心室的严重，而且愈后差，根据心包伤口的大小和通畅情况，可有下列3种不同的病理生理改变和临床表现：1心脏伤口较大，心包伤口较小或伤口周围组织有血块堵塞，急性心包内出血100～200ml即可使心包腔内压力急剧上升，而影响心脏的正常舒张，产生急性心包压塞征，最先受压的是腔静脉和心房，造成中心静脉压和舒张末期压升高，而使周身静脉压逐渐上升，起初因周围血管反射性收缩，血压正常或略偏高，当心脏舒张严重受限时，每搏排血量明显减少，动脉压会迅速下降，心包腔内压力升至17cmH2O时，使心搏无血排出，除非迅速补液增高静脉压，否则病人很快进入休克症状。急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少，影响冠状动脉的血液供应，导致心肌缺氧，心脏功能突然失代偿，发生衰竭，另一方面，心包压塞在早期能延迟致死性大出血，或使心肌裂口出血暂停止，为抢救病人生命提供了宝贵的时间。急性心包压塞症状有周身冷汗，面唇发绀，呼吸急促，颈部浅静脉怒张，血压下降，脉搏细速及奇脉等，典型的Beck三联症：心音遥远，收缩压下降和静脉压升高存在时，对急性心包压塞的诊断很有帮助，但一般仅35%～40%的病人具有全部典型症状，实际上，静脉压升高最早出现，动脉压降低出现于晚期，因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少，仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内，所以心音遥远较少见，但奇脉较常见。2心包和心脏伤口均保持开放，心脏出血可畅通地外溢，从胸壁伤口流出或流入胸腔，纵隔或腹腔，而心包内无大量血液聚集，临床上出血性休克为主要表现，表现为全身冷汗，口渴，脉搏细速，呼吸浅弱，血压下降，烦躁不安等休克症状，大出血通常导致伤员迅速死亡。3心脏伤口小，尤其是心肌的斜行刺伤，可自行闭合，出血停止，病情趋于稳定；但亦可在数天或数星期后，因血块溶解或脱落而再度出血，引起延迟性心包压塞征，伤后数天或数周突然出现心包压塞征，心包穿刺抽出不凝血液，应疑为本病。