必须根据接触史,临床表现及实验室检查综合分析可确定诊断. (一)接触史:患者有婚外性行为或嫖娼史,配偶有感染史,与淋病患者(尤其家中淋病患者)共物史,新生儿母亲有淋病史. (二)临床表现:淋病的主要症状有尿频,尿急,尿痛,尿道口流脓或宫颈口,阴道口有脓性分泌物等.或有淋菌性结膜炎,肠炎,咽炎等表现,或有播散性淋病症状. (三)实验室检查:男性急性淋病性尿道炎涂片检查有初步诊断意义,对女性仅做参考,应进行培养,以证实淋球菌感染.有条件的地方采用基因诊断方法确诊. [病原学]. 淋病的病原体是淋病双球菌,属奈瑟菌属.1879年,Neisser首次分离出淋病双球菌,所以淋病双球菌又称为奈瑟双球菌(NeisseriaGonorrhoeae.1885年Bamm在凝固血清培养基上培养淋球菌获得成功. 淋球菌的形态与脑膜炎双球菌相似,呈园形,卵园形或肾形,常成对排列,邻近面扁平或略凹陷,大小为0.6μm*0.8μm,革兰氏染色阴性,呈粉红色.美蓝染色呈蓝色.急性期病人淋球菌常见于分泌物白细胞的细胞内,而慢性期多在白细胞外.淋球菌的抵抗力较弱,怕干燥,喜欢在潮湿,温度为35~36℃,含2.5%-5%二氧化碳环境中生长.在完全干燥的环境中只能存活1~2小时,在微湿的衣裤,毛巾,被褥中能生存18-24小时,而在50℃时仅存活5分钟.淋球菌对常用的杀菌剂抵抗力很弱,1:4000硝酸银7分钟可将其杀死,在1%的石碳酸内3分钟死亡. 淋球菌的外膜由脂多糖,外膜蛋白及菌毛组成,且有寄生和致病作用. 菌毛(Pili)由多肽组成,有抗原性,其终端的氨基酸排列较恒定,而中段及羧基端的氨基酸排列顺序常发生改变而决定不同菌株的菌毛的抗原多样性.菌毛与淋球菌的粘附性有关,同时也有抑制白细胞吞噬的作用.培养20小时的菌落,其细胞表面具有菌毛,具有传染性.菌落衰老时菌毛亦消失,接种尿道不产生尿道炎. 淋球菌的外膜蛋白至少有三种,其中蛋白I为主蛋白,占外膜蛋白的60%,不同淋球菌的蛋白I的抗原性不同.该抗原性质稳定,故可以以此制成单克隆抗体对淋球菌进行血清学分型.它以两种形式表达即PIA和PIB.它可在细胞膜上形成孔道.使水溶性物质,其他对细菌代谢有重要作用的物质及某些抗生素可通过细胞膜进入细胞内.蛋白Ⅱ与淋球菌同人类上皮细胞,白细胞的粘合及细胞间的粘合有关,具有热修饰性.蛋白Ⅲ具有还原修饰性,又称Rmp,有强免疫原性,与同种其他奈瑟氏菌有交叉反应,能阻断其他抗体的杀菌作用.近年还发现有铁调节性蛋白称Frp,在缺铁时表达铁的受体. 脂多糖为淋球菌重要的表面结构之一,为淋菌的内毒素,与粘膜下和体内补体协同引起炎症反应,与淋球菌的毒力,致病性和免疫性有关.现已鉴定6种抗原性不同的淋球菌脂多糖. [临床表现]. 淋球菌感染引起的临床表现取决于感染的程度,机体的敏感性,细菌的毒力,感染部位及感染时间的长短.同时和身体的健康状况,性生活是否过度,酗酒有关.根据临床表现,淋病可分为无合并症淋病与有合并症淋病;无症状与有症状淋病;播散性淋病及急性与慢性淋病等. 一,无合并症淋病. (一)男性无合并症淋病. 急性淋菌性尿道炎(急性淋病):潜伏期为1-14天,常为2-5天.初起,为急性前尿道炎,尿道口红肿,发痒及轻微刺痛,继而有稀薄粘液流出,引起排尿不适,约2天后,分泌物变得粘稠,尿道口溢脓,脓液呈深黄色或黄绿色,同时伴有尿道不适症状加重,红肿发展到整个阴茎龟头及部分尿道,出现尿频,尿急,尿痛,排尿困难,行动不便,夜间阴茎常有痛性勃起.可有腹股沟淋巴结肿大,红肿疼痛,亦可化脓.急性症状第一周最严重,若不治疗,持续一月左右症状逐渐减轻或消失.急性前尿道炎发病2周后,约有50-70%的患者有淋球菌侵犯后尿道,表现为尿意窘迫,尿频,急性尿潴留.尿痛特点是排尿终未时疼痛或疼痛加剧,呈针刺样,有时出现会阴坠痛,可出现终未血尿.病情经过1-2周,症状逐渐消失.全身症状一般较轻,少数可有发热达38℃左右,全身不适,食欲不振等. 慢性淋菌性尿道炎(慢性淋病):症状持续2个月以上称为慢性淋菌性尿道炎.因为治疗不彻底,淋球菌可隐伏于尿道体,尿道旁腺,尿道隐窝使病程转为慢性.如患者体质虚弱,患贫血,结核病时,病情一开始就呈慢性经过,多为前,后尿道合并感染,好侵犯尿道球部,膜部及前列腺部.临床表现尿道常有痒感,排尿时有灼热感或轻度刺痛,尿流细,排尿无力,滴尿.多数患者于清晨尿道有少量浆液痂封口,若挤压阴部或阴茎根部常见稀薄粘液溢出.尿液基本清晰,但有淋丝. (二)女性无合并症淋病. 女性原发性淋球菌感染主要部位为子宫颈,淋球菌能够附着于有层次鳞状上皮,用电镜观察淋球菌的感染部位是在宫颈的鳞状-柱状上皮交界处.淋病性宫颈炎患者早期常无自觉症状,因而,潜伏期难以确定.宫颈充血,触痛,脓性分泌物的增多,常有外阴刺痒和烧灼感,偶有下腹痛及腰痛.这些非典型的症状使患者往往不去就诊治疗,因而成为主要的传染源;淋菌性尿道炎常于性交后2-5天发生,尿道口充血,有触痛及脓性分泌物,有轻度尿频,尿急,尿痛,排尿时有烧灼感,按压尿道有脓性分泌物;淋菌性前庭大腺炎常为单侧,在腺体开口处红肿,剧痛,严重时可形成脓肿.有发热等全身症状;淋菌性阴道炎较少见,病程长者症状轻微,有些患者有腹部坠胀,腰背酸痛,白带较多,有些患者有下腹痛和月经过多等;妇女淋菌性外阴阴道炎,表现为外阴及阴道炎症.阴道脓性分泌物较多,有时阴道及尿道有黄绿色分泌物,排尿疼痛,外阴部红肿.分泌物可流至肛门,引起刺激症状.严重时可感染直肠,引起淋菌性直肠炎. 二,有合并症淋病. (一)男性有合并症淋病:. 淋病性尿道炎有各种合并症,主要有前列腺炎,精囊炎,附睾炎. 1.前列腺炎:急性前列腺炎是淋球菌进入前列腺的排泄管,腺体引起的,有发热,. 寒战,会阴疼痛及伴有排尿困难等尿路感染症状.检查时前列腺肿胀,压痛.但是淋球菌不是引起急性前列腺炎的常见病因.淋球菌引起的前列腺主要表现为慢性病变,其症状轻微,有会阴部不适,阴茎痛,早晨尿道口有"糊口"现象,尿中见到淋丝,前列腺按摩液有脓球及卵磷脂减少,涂片或培养找到淋球菌,肛诊可在前列腺上触到小结节,并有不适或痛感,在排泄管附近排脓形成瘢痕性收缩影响射精,造成不育. 2.附睾炎:一般发生于急性尿道炎后,单侧居多.有低热,附睾肿大疼痛,同侧腹股沟和下腹部有反射抽痛,初起与睾丸界限清楚,渐渐不清,睾丸触痛,肿大,剧烈触痛.尿液常混浊.同时可有前列腺和精囊炎. 3.精囊炎:急性时有发热,尿频,尿急,尿痛,终未尿混浊并带血.直肠检查可触及肿大的精囊同时有剧烈的触痛,慢性精囊炎一般无自觉症状,直肠镜检查出精囊发硬,有纤维化. 4.尿道球腺炎:发生在会阴或其左右,出现指头大小结节,疼痛,急性可化脓破溃,压迫尿道而排尿困难,可有发热等全身症状,进展缓慢. 5.尿道狭窄:反复发作者可引起尿道狭窄,少数可发生输精管狭窄或梗阻,出现排尿困难,尿线变细,严重时尿潴留.继发输精管狭窄,精囊囊肿与不育. (二)女性有合并症淋病. 女性淋病的主要合并症有淋菌性盒腔炎,如急性输卵管炎,子宫内膜炎,继发性输卵管卵巢脓肿及其破裂所致的盆腔脓肿,腹膜炎等.多在月经后突然发病,有高热,寒战,头痛,恶心,呕吐,下腹痛,脓性白带增多.双侧附件增厚,压痛. 三,其他部位淋病:. 1.淋病性结膜炎:新生儿多出生后2-3天出现症状,多为双侧,眼睑红肿,有脓性分泌物,成人多为自我接种,常为单侧,表现同新生儿.由于有脓液外溢,欲称"脓漏眼"一旦延误治疗,则角膜呈蒸汽状,角膜穿孔.导致失明. 2.淋菌性咽炎:主要见于口交者,所谓"口淫"西方同性恋或异性恋者多见,表现为急性咽炎或急性扁桃体炎,偶伴发热和颈淋巴结肿大.有咽干不适,咽痛,吞咽痛等症状. 3.淋菌性肛门直肠炎:主要见于男性同性恋.妇女多由阴道自身感染所致.表现有里急后重,有脓血便,肛管粘膜充血,脓性分泌物,淋球菌培养阳性. 四,播散性淋球菌感染. 播散性淋球菌感染是由于淋球菌通过血行播散到全身,出现较严重的全身感染.发病率为淋病患者的1%左右.引起播散性淋菌感染的菌株多为AHU-营养型,该菌株对正常人血清具有稳定的抵抗力,另外正常人血清中有对淋球菌脂多糖的IgM抗体,在补体的协助下,对大多数淋菌是有杀菌作用,缺乏C5,C6,C7和C8等补体成份的病人很容易患淋菌性败血症或淋菌性脑膜炎. (一)淋菌性败血症:患者开始发热,体温可高达40℃,但通常是在38℃-40℃之间,寒战却不常见,有部分病人发生皮肤丘疹,瘀斑,脓疱性,出血性或坏死性皮肤损害,部分皮损处有疼痛症状.在皮损处,用荧光免疫染色可查到淋球菌或培养有淋球菌生长,PCR检测淋球菌DNA阳性.皮损的病理组织表现为浅表性溃疡并有脓液形成,真皮及皮下组织弥漫性炎症,有多形核白细胞浸润,并累及小血管,有血栓形成和局限性的坏死. (二)淋菌性关节炎:关节肿胀,疼痛,为一个或数个化脓性关节炎.一般不对称,很少累及髋,肩和脊柱关节.关节液化验有淋病双球菌存在,可导致骨质破坏引起纤维化,骨关节强直. (三)淋菌性角化症:可能是由于淋球菌或其毒素所致,皮损中找不到淋球菌,常与淋菌性关节炎并发,皮损好发部位为手足,踝跟部和腰部.通常为扁平角化性稍隆起的斑片或斑块,呈圆锥形,黄色,或铜红色或灰白色.掌跖的皮损呈角质增生,大片角化. (四)淋菌性心内膜炎:抗生素使用前几十年中,淋球菌是心内膜炎的主要病原体,目前淋菌性心内膜炎几乎见不到,淋菌性心内膜炎和其他类型心内膜炎有相同的临床表现.心内膜炎时,常累及主动脉瓣或二尖瓣,因瓣膜的快速破坏所致的亚急性或急性心内膜炎,而导致死亡. (五)淋菌性脑膜炎:不常见,可伴有关节炎和典型皮疹,以区分脑膜炎球菌性脑膜炎. 五,淋病对妊娠及新生儿的影响. 当女性淋病并发有输卵管炎时,可导致不孕.女性淋病引起不孕症的发病率为20%左右,随着感染次数的增加不孕症发生率升高.对于感染三次以上淋病的妇女,不孕症发生率可达70%.宫颈淋菌性炎症可导致早期破膜,羊膜腔内感染,胎儿宫内感染,胎儿宫内发育迟缓,早产等.新生儿因早产,体重低,败血症的发病率和死亡率很高.产后淋球菌上行感染,可引起子宫内膜炎,产褥热,严重时引起产后败血症,新生儿淋病性结膜炎及淋球性妇女外阴阴道炎。
