医生回答
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您好,咯血是指喉部,气管,支气管及肺实质出血,血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状.是喉及喉部以下呼吸道或肺血管破裂,血液随咳嗽从口腔咯出.咯血可分痰中带血,少量咯血(每日咯血量少于100毫升),中等量咯血(每日咯血量100~500毫升)和大咯血(每日咯血量达500毫升以上.痰中带血丝或小血块,多由于黏膜或病灶毛细血管渗透性增高,血液渗出所致;大咯血,可由于呼吸道内小动脉瘤破裂或因肺静脉高压时支气管内静脉曲张破裂所致. 凡痰中带有血丝,或痰血相兼,或纯血鲜红,均称为咯血.咯血既是一个独立的证候,又可是多种疾病中的一个症状,主要涉及西医学的支气管疾病,如支气管扩张症,支气管炎,支气管内膜结核,支气管肺癌等;肺部疾病,如肺结核,肺炎,肺部肿瘤,肺吸血虫病,肺栓塞等;心血管疾病,如左心衰竭,二尖瓣狭窄等;其他如血液病,钩端螺旋体病,结节性动脉炎等.防止大量出血,需要对休克指标作仔细的临床监测(参见第204节.出血时间,凝血时间,血小板计数,凝血酶原时间和部分凝血激酶时间应立即测定以发现任何凝血异常.影响凝血的药物如阿司匹林应停用.不使用麻醉药. 防止窒息,气道阻塞和播散至健肺,要把肺内血管外的血液排出.咳嗽是最有效的方法.必须鼓励病人咳嗽,并向病人示范如何在咳嗽前稍稍延长声门关闭时间以轻柔地清除分泌物.温水蒸气或雾化吸入有助于减少喉部刺激和便于突然爆破性咳嗽.医生的反复保证是使病人放心,保持有效咳嗽的非常有效的方法.如果出血速度很快,体位引流可能有益.不应让病人固定不动,而应鼓励其轻柔地移动,使出血一侧(如知道)位于下方.如发生支气管被血块阻塞或有肺不张迹象或进行性过度充气(血凝块的阀门作用所致),应立即经支气管镜以清除血块. 防止感染播散,特别是针对结核病.如果怀疑结核病是出血的原因,至少两种有效药物(包括异烟肼和利福平)的治疗应立即开始.如果怀疑吸入性肺脓肿,应立即给予青霉素或克林霉素. 止血需要针对有关原因.大血管出血可能只有肺切除或结扎出血的血管才有效,但由于这些方法死亡率高,故只能作为最后一着才合适.支气管动脉栓塞是可能有效的方法.任何大血管出血需早期输血;不要因害怕会导致重新出血或出血增加而拒绝输血.小血管出血通常能自动止血. 由于支气管扩张症的出血通常有感染的可能,所以采取适当的抗生素抗感染和体位引流是基本的治疗方法. 如果凝血异常(参见第131节)引起出血,有指征输全血,特殊的缺乏因子,新鲜冷冻血浆或血小板. 早期切除可能是支气管腺瘤或癌的适应证.支气管结石症也可能需要肺切除-千万不要经支气管内取石.继发于心衰或二尖瓣狭窄的出血,通常对心衰的特殊治疗有效.但极少数情况下,对于二尖瓣狭窄引起的致命性咯血,可能需要作急诊二尖瓣切开术.肺梗塞很少引起大咯血,几乎总是能自动止血.如果血栓反复出现并持续出血,抗凝剂是反指征,治疗应选择下腔静脉结扎或放置伞形滤过器. 消除恐惧是医生和护士最困难的任务,保持平静对病人来说非常不易.如果可能,应避免使用镇静剂和安定药,但绝对必需时可给予.禁用麻醉药。
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