脑出血颅内出血包括硬脑膜外出血,硬脑膜下腔出血和脑出血.后者可分成脑内出血,蛛网膜下腔出血和混合性出血(一)脑内出血高血压病是脑内出血(intracerebralhemorrhage)的最常见原因,其发生机制详见高血压病.此外此类出血也可见于血液病,血管瘤破裂等.大块型脑出血常急骤起病,患者突感剧烈头痛,随即频繁呕吐,意识模糊,进而昏迷,神经系统体征依出血的部位和出血范围而定.基底核外侧型出血常引起对侧肢体偏瘫,内侧型出血易破入侧脑室和丘脑,脑脊液常为血性,预后极差.脑桥出血以两侧瞳孔极度缩小呈针尖样为特征.小脑出血则出现出血侧后枕部剧痛及频繁呕吐.脑内出血的直接死亡原因多为并发脑室内出血或严重的脑疝(二)蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage)约占脑血管意外的10%~15%.临床表现为突发剧烈头痛,脑膜刺激症状和血性脑脊液,其常见的原因为先天性球性动脉瘤,好发于基底动脉环的前半部,并常呈多发性,因此有些患者可多次出现蛛网膜下腔出血.先天性球性动脉瘤常见于动脉分支处,由于该处平滑肌或弹力纤维的缺如,在动脉压的作用下膨大形成动脉瘤.动脉瘤一旦破裂,则可引起整个蛛网膜下腔积血.大量出血可导致患者死亡,机化的蛛网膜下腔出血则可造成脑积水(三)混合性出血常由动静脉畸形(arteriovenousmalformations,AVMs)引起,AVMs是指走向扭曲,管壁结构异常,介于动脉和静脉之间的一类血管,其管腔大小不一,可以成簇成堆出现.约90%AVMs分布于大脑半球浅表层,因此其破裂常导致脑内和蛛网膜下腔的混合性出血.患者除出现脑出血和蛛网膜下腔出血的表现外,常可有癫痫史.不同部位脑出血的临床表现脑出血是指脑实质内的血管破裂,血液溢出即为脑出血.该病是出血性中风中最常见者.脑出血后,血液在脑内形成凝血块,称为脑血肿.由于脑血肿的占位及压迫,影响脑血液循环而产生颅内压增高和脑水肿,所以绝大多数患者出现头痛,呕吐,昏迷及偏瘫等共性症状.但因出血部位不同,其临床表现并非都是一样(1)壳核-内囊出血:出现两眼向出血灶同侧凝视的三偏征,即偏瘫,偏身感觉障碍和偏盲.主侧半球病变常伴有失语,辅侧半球病变多出现体现障碍(2)丘脑出血:丘脑出血常出现病灶对侧的偏身浅感觉障碍与深感觉障碍;出血常波及中脑,发生一系列眼球症状,两眼同向运动不能或两眼向上运动受限而处于向下视,犹如"落日"状,瞳孔变小或不等大,对光反射迟钝或消失.血肿若压迫第三脑室移位可累及丘脑下部出现高热,脉搏增快及血压升高,预后不良(3)脑叶出血:也称为皮质下白质出血,可发生于任何脑叶.除表现头痛,呕吐外,不同脑叶的出血,临床表现亦有不同.如额叶出血可出现精神症状,如烦躁不安,疑虑,对侧偏瘫,运动性失语等;顶叶出血则出现对侧感觉障碍;颞叶出现可出现感觉性失语,精神症状等;枕叶出血则以偏盲最为常见.脑叶出血一般症状均略轻些,预后相对较好(4)脑桥出血:通常为突然起病的深昏迷而无任何预感或头痛,可在数小时内死亡.双侧锥体束征和去脑强直常见.早期表现病灶侧面瘫,对侧肢体瘫痪,称为交叉性瘫痪.脑桥出血两眼向病灶侧凝视.脑桥出血常阻断丘脑下部对体温的正常调节而使体温持续增高.由于脑干呼吸中枢的影响常出现不规则呼吸,可在早期出现呼吸困难(5)小脑出血:多数表现突然起病的眩晕,频繁呕吐,枕部头痛,一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪,可有眼球震颤,一侧周围性面瘫.少数呈亚急性进行性,类似小脑占位性病变.重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高,很快进入昏迷.多在48小时内引枕大孔疝而死亡(6)脑室出血:一般分为原发性和继发性,原发性脑室内出血为脉络丛破裂出血,较为少见.继发性者是由于脑内出血量大,穿破脑实质流入脑室.临床表现为呕吐,多汗,皮肤发紫或苍白.发病后1~2小时便陷入昏迷,高热,四肢瘫痪或呈强直性抽搐,血压不稳,呼吸不规律等.病情多为严重,预后不良。
